Грыжа позвоночника 5 см

Смотрите видео ГРЫЖА ДИСКА ПОЗВОНОЧНИКА. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖИ (Рекомендации врача)

Видеокурс по восстановлению позвоночника "Дедушкин Секрет"

"Жизнь Без Ограничений, Или Как 29-и Летний Парень За 5 Месяцев Вылечил «Неизлечимую» Межпозвоночную Грыжу Размером 1,4 Сантиметра Без Операции»

Вы сможете восстановить позвоночник:

• С любым размером межпозвоночной грыжи, затрачивая 20 минут в день;
• Без специальных знаний;
• В домашних условиях.

Средний результат восстановления позвоночника при применении данной Системы составляет 4 месяца!

Видеокурс


Межпозвонко́вая [[грыжа межпозвонкового диска) — заболеваниекостно-мышечной системычеловека, связанное со смещением пульпозного ядра межпозвонкового диска с разрывом фиброзного кольца.

Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отделапозвоночника (150 случаев на 100 000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в шейном отделе позвоночника, наиболее редки — в грудном отделе.

Грыжи относительно редко требуют хирургического вмешательства, тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а в Германии — 20 тысяч вмешательств. В 48 % случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46 % случаев — на уровне L4-L5, остальные 6 % — на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела.

Клинические проявления[править | править код]

Клинические проявления дегенеративных изменений межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника:

  • локальные боли в зоне проекции пораженного диска — в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), усиливающиеся при нагрузке;
  • боль, иррадиирующая в ягодицу, по задней, задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишалгия),
  • онемение и покалывание в области иннервации пораженных корешков, слабость в нижней конечности;
  • слабость и нарушение чувствительности в обеих ногах;
  • нарушение функций тазовых органов — мочеиспускания, дефекации и потенции, онемение в перианогенитальной области.

Клинические проявления дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника:

  • боли, иррадиирующие в плечо или руку;
  • головокружение;
  • подъёмы артериального давления;
  • сочетание головных болей с подъёмами артериального давления и головокружением;
  • онемение пальцев рук.

Клинические проявления дегенеративных изменений в грудном отделе позвоночника:

  • постоянные боли в грудном отделе при работе в вынужденной позе;
  • сочетание болей в грудном отделе позвоночника со сколиозом или кифосколиозом.

Виды[править | править код]

Обследование[править | править код]

Методом выбора диагностики грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При необходимости проводится неинвазивная МР-миелография или инвазивная КТ-миелография.

Лечение[править | править код]

В большинстве случаев симптомы межпозвоночной грыжи стихают в течение шести недель после их появления, наступает ремиссия и хирургическое вмешательство не требуется. Исследование Vroomen и коллег (2002) показало, что у 73 % пациентов выраженное улучшение наступало без хирургического вмешательства в течение 12 недель после появления симптомов заболевания.

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи должно рассматриваться только как крайняя мера и только после безуспешных попыток консервативного лечения, которое не смогло взять под контроль болевой синдром.

Основным методом консервативного лечения межпозвоночной грыжи является системная противовоспалительная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В некоторых случаях эффективным оказывалось местное введение кортикостероидов.

Дополнительно к основному лечению используется также лечебная физкультура.

Хорошие результаты показывает тракционная терапия. При этом под действием разрежения, создаваемого внутри диска, пульпозное ядро втягивается внутрь и размер грыжи уменьшается.

Однако есть мнения врачей, что грыжа втянуться никак не может. Данное мнение основывается на том, что сама по себе грыжа (она же пульпозное ядро) не может втянуться при любом внешнем воздействии (кроме хирургического удаления), а может лишь с течением времени «усыхаться» — обезвоживаться, костенеть и уменьшаться в размерах как инородное тело. При этом считается, что боль вызывают мышцы, нарушенные в связи с изменениями высоты межпозвонкового диска или прочих мышечных нарушениях. Общим в данном подходе с традиционным мнением является ограничение осевой нагрузки на позвоночник и укрепление мышечного каркаса позвоночника. Частным же является способ обезболивания — мануальные техники, направленные на вытяжение спазмированных мышц (массаж точечный (тибетский)), воздействие на сами мышцы с целью их расслабления и многие прочие. Так же следует отметить, что отдельные специалисты считают, что мышечные нарушения могут способствовать развитию появления грыжи (спазм мышц спины вызывающий постоянное давление на межпозвоночный диск) наряду с поднятием тяжестей.

Показания для хирургического лечения грыж межпозвонкового диска[править | править код]

Существует три состояния болезни в разрезе хирургического вмешательства: 1. Показания отсутствуют; 2. Относительные показания; 3. Абсолютные показания.

  1. Показания в хирургическом вмешательстве отсутствуют в том случае, если болевой синдром поддаётся консервативному лечению.
  2. Относительные показания имеются в случае неэффективности консервативного лечения, либо с целью достижения выздоровления в кратчайшие сроки.
  3. Абсолютные показания имеются при критических нарушениях, связанных с пережатием корешков и нервов, вызывающих недержание мочи и кала, нарушением потенции и прочими. Определённую роль играет время от появления самого пережатия до проведения операции, в связи с возможными нарушениями функциональности пережатого нерва в будущем.

Данное разделение носит отчасти условный характер, так как каждый случай индивидуален и требует индивидуального подхода в лечении.

Виды оперативного лечения[править | править код]

До недавнего времени применялось удаление грыжи межпозвонкового диска путём ламинэктомии соответствующего уровня. С появления хирургического микроскопа стало возможным уменьшить травму операционного доступа и производить удаление грыжи диска через меньшее трепанационное окно, так появился метод интраламинарного микрохирургического удаления грыжи диска, который используется и по сей день, являясь «золотым стандартом» хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Дальнейшее развитие методов идет по пути уменьшения хирургической травмы, и это развитие неотрывно связано с развитием медицинской техники и оптики. В настоящее время широко применяется микрохирургическое удаление и появилось множество вариантов эндоскопического удаления грыжевого выпячивания.

Трансфасеточное удаление межпозвонковой грыжи поясничного отдела с использованием тубусных ретракторов и чрескожной полуригидной транспедикулярной стабилизацией на PEEK-стержнях[править | править код]

Современный малоинвазивный метод нейрохирургического лечения межпозвонковой грыжи. В ходе операции производится удаление грыжи и стабилизация оперируемого сегмента при помощи системы, состоящей из четырёх титановых винтов и двух PEEK (ПИК) стержней. В операции используется тубусный ретрактор (ранорасширитель), который позволяет произвести операцию через небольшой разрез, не повреждая мышцы спины (подобно эндоскопическим операциям).

На первом этапе операции при помощи интраоперационного рентгена производится разметка области, в которой будет проводиться операция. Затем выполняется небольшой надрез кожи (около 2-х см) и устанавливается ранорасширитель. Через ретрактор с использованием операционного микроскопа производится удаление части сустава, после чего хирургу становится видна грыжа, которая давит на нервный корешок. Затем межпозвонковая грыжа удаляется. Следует отметить, что в отличие от эндоскопической операции, благодаря использованию тубусного ретрактора и операционного нейрохирургического микроскопа, врач может видеть 3D-изображение вместо 2D, а также имеет больше свободы в использовании различных хирургических инструментов. В конечном итоге это существенно влияет на качество операции.

После удаления межпозвонковой грыжи производится чрескожная транспедикулярная стабилизация PEEK-стержнями среднего и заднего опорного столба. Все стабилизирующие имплантаты устанавливаются под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, рентгена).

В результате данной операции устраняется механическая причина — межпозвонковая грыжа. Оперированный сегмент надежно укрепляется с учетом сохранения биомеханики позвоночника. Уже на следующий день после операции пациент может активизироваться (вставать, садиться, ходить). Через три дня после операции пациент может покинуть больницу и вернуться к привычному образу жизни. Затем в течение периода вживления имплантата, который длится 3-4 месяца, не рекомендуются (но не запрещаются) экстремальные осевые нагрузки на позвоночник. Специальной реабилитации после операции не требуется.

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска[править | править код]

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) — это операция, являющаяся эффективным методом хирургического лечения. Этот метод выполняется под большим увеличением с использованием операционной налобной лупы или с использованием операционного микроскопа. Основным преимуществом этого метода является возможность удаления грыжи межпозвонкового диска любой плотности и любого расположения. Паравертебральные мышцы отделяются от дужек позвонков, производится экономная резекция дужек смежных позвонков, части межпозвонкового сустава. Большое увеличение позволяет точно и деликатно манипулировать в спинномозговом канале, удалять любые возможные варианты грыж межпозвонковых дисков с минимальной вероятностью повреждения нервных структур позвоночного канала. Операция производится под общим наркозом в положении больного на животе, с кожным разрезом 3-4 см. Риск послеоперационных осложнений минимален. Современная нейрохирургия предполагает раннюю активизацию пациента уже на следующие сутки. Средний срок пребывания в стационаре составляет 5-7 дней. Пациент может приступить к нефизическому труду через 7-14 дней, а к физическому — через 2—4 недели. Обычно рекомендуется в течение месяца ограничивать положения сидя. Для соблюдения осанки и минимизации возможных осложнений рекомендуется в течение 1-2 месяцев носить полужесткий поясничный корсет.

Эндоскопическое удаление грыжи[править | править код]

Эндоскопический метод хирургического лечения грыжмежпозвонковых дисков является достаточно новым направлением и как таковой подвергается массе критики и сравнений. На сегодняшний день существует обширный арсенал эндоскопических методов лечения грыж межпозвонковых дисков. В первую очередь следует их разделить по отделу позвоночника, на котором они применяются.

При лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника наиболее широкое распространение получили три метода:

  • по H.D.Jho или передне-боковой эндоскопический метод;
  • PECD (percutaneous endoscopic cervical discectomy) — передняя шейная эндоскопическая дискэктомия;
  • задняя эндоскопическая дискэктомия.

При лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника используется передний или торакоскопический метод.

Для лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника используется группа боковых задних эндоскопических доступов.

Применение эндоскопа позволяет существенно уменьшить операционную травму, но имеет более ограниченные условия применения (размер, расположение грыжи межпозвонкового диска). Размеры разреза и всего доступа уменьшаются до 1-2,5 см, риск послеоперационных осложнений меньше. Пациент может ходить в день операции или на следующий день, выписывается из стационара на 3-4 день после операции. Данный вид вмешательства обеспечивает более быструю реабилитацию и возобновление прежней трудовой деятельности.

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

  • Р.Г. Биктимиров, А.В. Кедров, A.M. Киселев, И.А. Качков Остеохондроз позвоночника (рус.) // Альманах клинической медицины : научная статья. — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 2004. — № 7. — С. 328-337. — ISSN2072-0505.
  • П.В. Кротенков, A.M. Киселев, Л.А. Шерман МРТ томография в диагностике и лечении грыж грудных межпозвоночных дисков. (рус.) // Вестник рентгенологии и радиологии : научная статья. — Общество с ограниченной ответственностью "Лучевая диагностика", 2007. — № 4. — С. 53-57. — ISSN0042-4676.
  • Елена Николаевна Щурова Исследование стабилометрических показателей до и после удаления межпозовноковой грыжи в поясничном отделе позвоночника. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Некоммерческое партнерство по организации и содействию в выпуске издания "Журнал Нейрохирургия". — № 1. — С. 23-29. — ISSN1683-3295.
  • Бубновский С. М.Грыжа позвоночника – не приговор! Москва; Эксмо; 2010 – ISBN 978-5-699-41232-7.
  • Каплан Л.Грыжа поясничного диска. Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2017).
  • Галлямова Альбина Фанисовна Диагностика и особенности клинических проявлений дистрофических заболеваний позвоночника у работников нефтеперерабатывающего предприятия. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Уфа: Некоммерческое партнерство по организации и содействию в выпуске издания "Журнал Нейрохирургия", 1999.
Межпозвонковый диск здорового человека.
Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Межпозвоночная_грыжа

Грыжа позвоночника может возникнуть практически на любом участке позвоночника, в поясничном отделе в 90% случаев грыжи возникают между 4-5 поясничными позвонками (L4-L5) и между 5 поясничным и первым крестцовым позвонком (L5-S1). Возникновение грыж в нижних отделах позвоночника. Виды межпозвоночной грыжи: По размеру различают: • Пролабирование - грыжа выпячивается на 2-3 мм • Протрузия - выпячивание грыжи от 4-5 до 15 мм • Экструзия - выпадение ядра межпозвоночного диска за границу (свисание в виде капли). По расположению межпозвоночные грыжи бывают.

Видеокурс

Грыжа позвоночника фото у взрослых

Как развивается грыжа поясничного отдела позвоночника. Грыжа в поясничном отделе возникает чаще, чем в шейном или грудном отделах, из-за большой нагрузки, которая приходится на поясницу. Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 позвонков. Они соединены между собой межпозвоночными. Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (150 случаев на 100 000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в шейном отделе позвоночника, наиболее редки — в грудном отделе. Грыжи относительно редко требуют. 16 мар. 2011 г. - Операция под эпидуральной анестезией, около часа, шов всего 3-4 см. Сейчас я жалею, что столько времени и денег потрачено на консервативное лечение, лучше бы сразу сделала операцию. скажите а от чего у вас грыжа на пояснице? это после травмы? Ответить; Ссылка. 5. Грыжа поясничного отдела позвоночника. Моя история лечения.


Видеокурс

Симптомы поясничных грыж

Дорзальная медиальная грыжа диска L4/L5 размером до 0,5 см, распространяющаяся по дуге широкого радиуса на межпозвонковые отверстия с их дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска L4/L5." История такая: около 5-6 лет назад по. Виды межпозвоночной грыжи: По размеру различают: • Пролабирование - грыжа выпячивается на 2-3 мм • Протрузия - выпячивание грыжи от 4-5 до 15 мм • Экструзия - выпадение ядра межпозвоночного диска за границу (свисание в виде капли). По расположению межпозвоночные грыжи бывают. Еще по теме:

Лечение грыжи позвоночника

Я попытался рассказать то, что в первую очередь интересно и нужно знать пациенту. Когда знаешь механизм, что опасно, чего ожидать, уже не чувствуешь себя беззащитным. Врага нужно знать в лицо.

Клинические проявления грыжи диска

Боль, которую вызывает грыжа диска при давлении на нервный корешок, ощущается только в ноге (не в пояснице!). Причем, наиболее характерна боль ниже колена. Чем ниже распространяется боль – например до пятки, пальцев, тем вероятнее, что ее причиной является грыжа диска. Сила боли может колебаться от дискомфорта, покалывания или онемения, до невыносимой боли. Сила боли и другие неврологические проявления, зависят от анатомических характеристик грыжи диска -  размера грыжи, расположения грыжи относительно нервных корешков и диаметра позвоночного канала у данного пациента. Диаметр позвоночного канала определяет "резервное пространство" - свободное место, которое может занимать грыжа не оказывая давления на корешки. Важным является то, что  прямой корреляции  между анатомическими характеристиками грыжи и неврологическими проявлениями,  нет. Маленькая, но "неудачно" расположенная грыжа диска при узком позвоночном канале (может быть  и врожденно узкий канал), может вызывать выраженные неврологические проявления - нарушение чувствительности кожи, рефлексов, мышечной силы и невыносимую боль в ноге. В то же время огромная грыжа диска может быть случайной находкой на МРТ, абсолютно без всяких проявлений.

ВАЖНО! Определяющим и значащим является наличие и выраженность неврологических проявлений, а не анатомический факт наличия грыжи диска. 

А еще незабвенный вождь всех народов В.И. Ленин говорил "Факт сам по себе глуп". 

 Анатомические характеристики грыжи, объективно, с точностью до миллиметра, определяются методом  магнитно-резонансной томографии (МРТ). Неврологические проявления объективно определяются  врачом при  неврологическом осмотре. Выраженность боли объективно измерить нельзя. Это субъективное ощущение конкретного пациента. Но есть методы косвенной оценки. Например, оценка боли пациентом по 10-бальной шкале, где 0 - отсутствие боли, а 10 - невыносимая боль.

Эти объективные (измеряемые) факторы и субъективный фактор боли, в основном и определяют прогноз и тактику лечения.

Семь лет назад в первой редакции этой статьи, я предложил учитывать еще один критерий, который чрезвычайно важен при прогнозе и тактике лечения грыжи межпозвоночного диска.

Это период развития грыжи. Или более правильно, периоды биологической трансформации грыжи диска. 

 

У грыжи диска как у всякого биологического объекта есть свои периоды развития.

    Первый период (острый).

Это период с момента выпадения грыжи диска и последующие 3 месяца.

Момент выпадения грыжи совпадает с появлением боли в ноге ниже колена. А врач может обнаружить появление или изменение неврологической симптоматики. Это изменение рефлексов, мышечной силы и кожной чувствительности ноги.  Иногда этому может предшествовать боль в пояснице в течение недели. Считается, что это связано с увеличением дефекта стенки диска и миграцией к этому месту полужидкого содержимого ядра. Обычно, пациенты могут вспомнить, что перед появлением боли в ноге была повышенная или непривычная физическая нагрузка. Но мог быть просто случай некоординированного резкого движения или длительного нахождения в неудобной позе.

 Это самый острый и опасный период. Опасен он тем, что если не понять причину боли, вести себя неправильно, то через дефект будет продолжать выдавливаться оставшееся содержимое ядра (Рис.2). В этом случае шансы обойтись без операции будут уменьшаться. А если грыжа небольшая, боль не сильная, изменения в рефлексах минимальны и пациент ведет себя правильно, то можно смело прогнозировать практически полное выздоровление. Дело в том, что в этот период грыжа содержит много жидкости, что увеличивает ее объем. Всегда есть окружающее воспаление с отеком, которое уменьшает размер резервного пространства (свободного места). А правильное лечение, да и просто время приводит к обезвоживанию грыжи, что уменьшает ее размеры и к уменьшению отечности окружающих структур.  Кроме того в этот период уже начинаются процессы лизирования (рассасывания) грыжи, что тоже способствует уменьшению размера грыжи. Это все вместе, предоставляет дополнительное свободное место. Повторяю еще раз. Если все терпимо, главная задача в этот период правильно себя вести, не сделать себе хуже.

Теперь о мануальной терапии. Неправильно считать, что мануальная терапия при грыже диска противопоказана. Просто ее, как и все, нужно делать правильно. И выбирать приемы безопасные для данного случая. Но еще неправильней считать, что грыжу диска можно «вправить». Мануальная терапия, не может ни «вправить», ни уменьшить размеры грыжи.  А толчковые манипуляции в области расположения грыжи могут привести к увеличению размеров грыжи и к ухудшению состояния.  Таким образом, в остром периоде развития и формирования грыжи, к мануальной терапии следует относиться очень осторожно. А к врачу, который взялся за это, предъявляются высочайшие порофессиональные требования. Итак, мануальная терапия в остром периоде носит вспомогательный характер к медикаментозному лечению. И  ожидать чуда не надо.С моей субъективной точки зрения, если три процедуры ничего не изменили, ее нужно прекратить. Кроме общепринятой противовоспалительной и обезболивающей терапии, в этот период высоко эффективны лечебные фораменальные и эпидуральные блокады с глюкокортикоидами или другими противовоспалительными препаратами.  Смысл этих блокад - точное подведение лечебного препарата максимально близко к  месту "дискорадикулярного конфликта". Другими словами  к месту, где  выпавшая грыжа диска, окруженная воспаленными  тканями, давит на нервный корешок. При этом создается очень высокая концентрация лекарства  непосредственно в области дискорадикулярного конфликта. При любом другом способе введения лекарства, концентрация достигшая грыжу будет соответствовать концентрации разведения этого лекарства в 70-80 литрах жидкости всего организма.

А мануальную терапию  можно пробовать применять на более поздних этапах, когда она и более безопасна и более  эффективна.

 Чем еще примечателен этот острый  период. Это период самых динамичных  и резких изменений. Все меняется быстро. Хорошие полосы самочувствия чередуются с плохими. Но, как правило, общая тенденция положительная.  И эту тенденцию нужно стараться увидеть. Это имеет особое значение для прогноза. 

НО, что важно знать и понимать про этот острый период развития и формирования грыжи.  Даже если боль прошла, грыжа никуда не делась, со всеми ее периодами развития и опасностями.

Если бы Вы знали, сколько раз я втолковывал это своим пациентам! И сколько раз, после поднятия тяжести  пациенты возвращались  с возобновлением боли и усилением неврологических проявлений. Но еще обиднее, когда в этот острый период,  при наличии предупреждающей легкой неврологической симптоматики и корешковой боли врачи (!!!) рекомендуют центры кинезиотерапии. После этого, не редко, оперативное лечение уже становиться  необходимым.

   Как себя вести и как жить в этот период.

В острый период при очень сильных болях, конечно необходим постельный режим и полноценное обезболивание. Предположим, боль уже терпимая и даже не постоянная. Первое - носить фиксирующий гибкий корсет. Особенно важно одевать его перед повышенной и необычной физической нагрузкой. Корсет возьмет на себя часть веса тела при напряжении брюшного пресса и при неудобном движении предохранит от увеличения грыжы. А может быть  главная польза корсета в  постоянном его   ощущении и напоминании о осторожности при движениях.  Дело в том, что наиболее часто  повреждения происходят в состоянии неустойчивого равновесия. Или при попытке восстановить равновесие при неудачном, некоординированном движении. Причем особенно опасны утренние часы (7-10 часов утра). Видимо в этот период организм некоординирован после длительного неподвижного положения, а неразогретые мышцы реагируют недостаточно гармонично. Двигаться нужно, соблюдая устойчивость, в пределах отсутствия боли или ощущения легкой боли и избегать положений и движений, усиливающих боль. Все просто, усиление боли означает, что в этот момент грыжа больше давит на корешок, или за счет эластичности, грыжа незначительно увеличивается.

 

Рис.3. Опасные движения в остром периоде грыжи.

Опасные движения – наклоны вперед и особенно, поднимать, что-либо из положения нагнувшись вперед. При наклоне вперед между позвонками образуется клиновидная деформация диска. И возникает выдавливающая сила в направлении позвоночного канала. Понятно, что если в этом положении взять на вытянутых руках даже легкий предмет, опасность резко возрастает. Пять килограмм на вытянутых руках, по закону рычагов,  превращаются в  сотни килограммов для площади позвонка.

Если Вы хотите что-то поднять (даже авторучку),  правильно приседать с прямой спиной и прижимать поднимаемый предмет к телу, причем, к срединной линии. Потому, что нагрузка должна быть симметричной.  В каждую руку не стоит брать больше 3 килограммов.

Я  не зря пытаюсь объяснить механизм повреждения. Все варианты повреждающих движений рассказать невозможно. Но зная механизм, многого можно избежать. А чего-то можно не бояться. Например, я с большим сомнением и с опаской отношусь к активным терапевтическим  упражнениям в этот период (ЛФК, кинезиотерапия). Но, как ни парадоксально, упражнения со штангой "жим лежа" можно делать, - осевой нагрузки на позвоночник при этом нет вообще.  В то же время, неправильно подняв  карандаш, можно стать кандидатом на операцию.

Но  если боль  терпимая, лучше двигаться, чем лежать. Не нужно залеживаться и засиживаться. Нужно пытаться максимально быстро возвращаться к повседневному образу жизни, выполнению своих обычных обязанностей. В том числе и начинать работать. Научно строго доказано, что отдаленные результаты при этом лучше.  Да это и понятно. Не только грыжа давит на корешок, но и корешок на грыжу. И пока грыжа мягкая и подвижная, она будет приспосабливаться, и менять форму под ваши особенности. Кроме того, в работающих, функционирующих мышцах, меньше вероятность возникновения болезненных зон и напряжений. А в работающем, двигающемся позвоночнике, меньше вероятность возникновения областей нарушений подвижности.   Но, естественно, никакого фанатизма в плане физической активности, быть не должно – слушайте свое тело, оно умное.

Активная позиция на возвращение к повседневному образу жизни имеет еще одно очень важное значение. Это  профилактика депрессивности, астенизации. Профилактика перехода острого состояния в хроническую болезнь с хроническим болевым синдромом. Достоверно доказано, что пациенты изображающие из себя "хрустальную вазу"  в постели, не редко продолжают болеть когда первичное заболевание (грыжа) уже не имеет никакого значения.  В этих случаях им уже нужен психотерапевт.

     Второй период (подострый)

Это период 3-6 месяцев после выпадения грыжи.

 Этот период представляет меньшую опасность в плане риска увеличения грыжи вследствие неблагоприятной нагрузки.  Продолжаются те же процессы что и в первом периоде. Именно во второй период, вследствие  естественных процессов лизирования (растворения), размер грыжи диска у большинства пациентов уменьшаеться в два раза. Не являются казуистикой случаи полного лизирования грыжи. Так половина секвестрированных (фрагментированных) грыж полностью исчезают.

 В этот период двигательно себя  вести можно гораздо активнее в сравнении с острым периодом. При положительной динамике полезна не просто  лечебная физкультура, а занятия в фитнесе на тренажерах. Но повторюсь. Слушайте свое тело, оно умное! Не надо делать упражнения и движения вызывающие боль или неприятные ощущения.

В этот период мануальная терапия часто бывает эффективна в плане уменьшения боли. Но все равно, относиться к этому методу лечения нужно с осторожностью. Не рекомендовал бы делать больше трех процедур, если явного положительного эффекта нет.

Этот второй период рискну назвать временем принятия окончательного решения в плане выбора тактики  - консервативной или оперативной. Сохраняется и продолжается направленность динамики первого острого периода. Это относиться и к хорошему, и к плохому, и к отсутствию динамики. Но выраженность изменений становиться все медленней и медленней. Поэтому, если в первом остром периоде существенной положительной динамики не было, качество жизни остается резко сниженым, сохраняется болевой синдром, нужно отдавать себе отчет, что на какие-то значительные изменения в ближайшие месяцы расчитывать не стоит. Нужно еще раз оценить свои силы, эмоциональное состояние, пересмотреть планы. И может быть принять решение о оперативном лечении. Конечно, если нет сомнений, что  именно грыжа диска является причиной проблем. А может быть и противоположная  оптимистическая ситуация. Когда пациент в целом доволен  динамикой и состоянием. И плюс к этому, он может обоснованно надеяться пусть на более медленное, но  продолжающееся улучшения во втором периоде.

 

Третий период (реабилитации)

Это  период 6-12 месяцев после выпадения грыжи.

В этот период продолжаются  те же тенденции, что и в подостром периоде. Но выраженность

(скорость) изменений замедлилась еще больше. Изменения растянуты во времени и инертны. Размеры грыжи уже меняются незначительно.   Дефект стенки фиброзного кольца диска рубцуется. Грыжа становится плотной. Как клей в незакрытом тюбике, она закрывает место своего выхода. Через 12 месяцев, вероятность увеличения грыжи в этом месте меньше, чем в соседних здоровых позвонках. Поэтому и мануальная терапия и активные лечебные упражнения при грамотном исполнении безопасны. Этот период нужно использовать для восстановления опорно-двигательного аппарата. Ослабленных мышц, нарушенных рефлексов, координации. Показана регулярная умеренная физическая нагрузка  в фитнесе с использованием тренажеров.

Четвертый  период (выздоровления)

Это период 12-24 месяца после выпадения грыжи.

Окончательно завершаются процессы рубцевания. Грыжа становиться плотной, фиксированной в своем положении.  Через 1-2 года, каких либо дальнейших изменений положительных или отрицательных ожидать трудно. Это относится и к изменениям размеров грыжи диска и к клиническим проявлениям.   С определенными условностями можно назвать это периодом выздоровления. Почему с условностями?

Информация для размышления и понимания. Даже если пациент благополучно пережил периоды грыжеобразования и выздоровел после выпадения грыжи, таким же здоровым как до этого события он не будет никогда. Под словом "выздоровел", подразумевается  прекращение боли и полное восстановление работоспособности. Даже правильней сформулировать по другому. Пациент считает, что на его качество жизни прошлые события существенно не влияют. Но периодически проблемы будут.

 

  

Рис. 4. Примерно через год после выпадения грыжи.

Дело в том, что с потерей фиброзным кольцом функции амортизатора начинаются медленные и необратимые изменения сопряженных позвонков. Ведь биомеханика этого места нарушилась. Позвонки придвинулись или вообще «сели» друг на друга.  Повысилась нагрузка на межпозвоночные суставы. На сопряженных поверхностях позвонков появляются "шипы". В определенной степени это имеет компенсаторный характер - увеличивается площадь соприкосновения позвонков, что уменьшает давление на поверхность. Аналогичные вещи происходят в межпозвоночных суставах.  Обратите внимание, что сама грыжа занимает теперь треть диаметра позвоночного канала. Она "съежилась" за счет потери жидкости и стала скорее рубцом, закрывшим место своего выхода.

Необычная амплитуда движений или нагрузка будет  вызывать воспаление в области этих "шипов". В перегруженных межпозвоночных суставах будут происходить дистрофические процессы, что приведет к артрозам. А при воспалении этих суставов, - к артрозо-артритам. Поэтому частота появления болей в пояснице, длительность, сила, будут чаще, чем у здорового человека. Но и здоровый человек периодически испытывает эти состояния! Здесь пора определиться с пониманием термина «качество жизни». "Качество жизни» это совокупное субъективное ощущение себя конкретным пациентом. Интегральная оценка удовлетворенности. В данном случае, результатами выздоровления.   Ведь каждый человек индивидуален в плане переносимости того, что предъявляет ему жизнь и в, частности, болезнь. Для кого-то легкий, периодический дискомфорт будет вызывать выраженную негативную психоэмоциональную реакцию. А для кого-то, это не создает никаких проблем и никак не влияет на качество жизни. Если периодические обострения несущественно влияют на работоспособность, настроение, образ жизни т.е. не влияют на «качество жизни», то имеет место нормальное развитие событий. И эти индивидуальные особенности эмоциональной оценки обязательно учитываются в тактике лечения. И в том числе в показаниях к хирургическому лечению. 

И еще важная мысль. Боль в пояснице, о которой говорил, является  следствием биомеханических нарушений запущенных выпадением грыжи диска. Но грыжа диска не является прямой, непосредственной причиной боли в пояснице. Теоретически, грыжа к этому периоду может вообще рассосаться. Выше сказанным я хотел подвести к пониманию, что болевой синдром  в отдаленные периоды после  выпадении грыжи диска  имеет  сложный механизм.  И боль совсем не обязательно исчезнет с исчезновением грыжи (например,  посредством операции). И наоборот. Грыжа может быть, а болевого синдрома может не быть. 

Несколько слов о уменьшении размера грыжи и даже полном исчезновении

Можно надеяться, что лечение влияет на степень уменьшения грыжи. Но все же, это процесс скорее спонтанный, связанный с особенностями конкретного организма. И определяется особенностями образования и рассасывания рубцовой ткани. Для тех у кого после травмы образуются келлоидные рубцы (грубые, объемные рубцы), перспектива хуже. Для тех у кого "шрамов" не остается, перспектива на уменьшение лучше.

Пожалуй, самая хорошая работа посвященная динамике лизирования (рассасывания) грыж диска -  

Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7

«Natural history of lumbar disc hernia with

radicular leg pain: Spontaneous MRI changes

of the herniated mass and correlation with

clinical outcome».

Пациентам с грыжей диска, каждые три месяца в течение 24 месяцев, делали МРТ. Данные обследования сопоставляли с клиническими проявлениями. У 88% пациентов размеры грыжи уменьшились на 50% и более. Периодом самого интенсивного уменьшения был  период 3-6 месяцев с момента грыжеобразования.Уменьшение размера  более 50% было в этот период у 64% пациентов. Причем, при протрузиях (выбуханиях диска без разрыва его стенки), динамика была не очень значимая. При грыжах диска, гораздо лучше. Но самая значительная динамика была при  секвестрированных грыжах! Секвестрированной  называется грыжа которая распалась на отдельно лежащие "куски". Так вот, пятьдесят процентов секвестрированных грыж исчезли вообще (рассосались)! И,собственно, это понятно. Отдельно лежащий фрагмент организм воспринимает как инородное тело. И пытается его лизировать (растворить). 

Улучшение состояния пациентов протекала параллельно и соответственно изменению размера грыжи.

Теперь обсудим оперативное лечение грыжи диска.  

Начнем с плохого. Не потому, что я пессимист. Но есть незыблемые тактические основы врачевания. Первый, вопрос на который должен ответить врач – ситуация экстренная (опасная)? Требуется срочная операция, или есть время понаблюдать  на фоне консервативного лечения? При втором варианте желательно определиться, сколько есть времени, и какое течение событий меняет тактику. 

Классическим показанием  к срочной операции являются признаки нарушения функции тазовых органов. Т.е., если возникли проблемы с отправлением естественных потребностей (недержание мочи, кала или противоположные явления).

Немного хорошего. Описанные случаи вследствие грыжи диска чрезвычайно редки. Гораздо больше шансов попасть в неприятную историю на наших оживленных дорогах.

Поэтому, как правило,   есть время и возможность  наблюдать, анализировать и решать на фоне консервативной терапии.

Размеры грыжи имеют определенное значение для прогноза и тактики. Определенное, но не определяющее.  Обсудим этот критерий. Часто по данным томографии даются 3 размера грыжи, это ведь объемное образование. Но наиболее важен передне-задний размер. По медицинской терминологии он называется саггитальный.  Т.е. как глубоко грыжа выпячивается в позвоночный канал. Грыжи диска от 3 до 4 миллиметров, как правило, клинически не значимы. Если здоровым людям в возрасте около 50 лет сделать томографию, то у 70-80% найдут такие грыжи. Подчеркиваю, речь идет о людях, считающих себя здоровыми по части поясничного отдела позвоночника.  Грыжи диска 7-8 миллиметров при достаточном резервном пространстве могут быть причиной сильной боли и неврологических проявлений, но прогноз обычно благоприятен и без операции.

Определенное значение для прогноза и тактики имеет расположение  и форма грыжи. Может быть этот фактор даже важнее самих размеров грыжи. При медианном расположении грыжа выбухает строго посередине диска, между корешками. И если ее основание не широкое, то даже при большом саггитальном (передне-заднем) размере (8-10 мм) грыжа может не давить на корешки и не вызывать никаких проявлений.

Самое неудачное расположение грыжи - фораменальное. Форамен (Foramen) переводится с латинского как отверстие. Через него как через канал, нервный корешок выходит из позвоночника. И если грыжа вдавилась в это отверстие, корешку просто некуда сместиться. В этой ситуации даже небольшая грыжа может вызывать выраженные неврологические проявления с невыносимой болью. Может. Но не обязательно. Ведь величина этого отверстия у людей то же разная.

Поэтому при показаниях к операции нужно учитывать всю совокупность факторов описанных выше. Но определяющим является  наличие и выраженность клинических проявлений. И особенно важна ДИНАМИКА проявлений. Т.е. динамика ощущений и неврологического статуса. Существует неофициальное расхожее мнение, что при грыже диска 10 миллиметров и больше, без операции не обойтись. Но если показаний к немедленной операции нет, а ситуация для пациента терпимая и нет грубых неврологических нарушений? Может быть лучше  полечиться консервативно  и оценить результаты? То есть рассматривать этот период как попытку уйти от операции. Хирург может сказать, а зачем уходить?

Но в хирургии, только для операций по поводу грыж диска, существует потрясающая терминология «Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)» - синдром неудачной операции. Поясняю. Технически все сделано безукоризненно, грыжа удалена (по крайней мере, с точки зрения хирурга).  Однако пациент через 3-5 месяцев считает, что характер болевого синдрома изменился, но в целом лучше не стало. Качество жизни осталось тем же. Такое наблюдается в 5-20% случаев хирургического лечения грыж диска (по разным источникам). Возможно, это именно те случаи, когда болевой синдром определялся не только грыжей или даже не столько грыжей. А возможно, что тактика и техника операции были неадекватны. Сложности понятны. Чем больше времени прошло с момента выпадения грыжи, тем сложней механизм болевого синдрома. Поэтому операция не обязательно оправдывает ожидания. 

И все же при условии, что грыжа диска является единственной причиной проявлений, не подлежит сомнению, что операция позволяет более быстро купировать симптоматику (боль и т.п.). И позволяет быстрее восстановить работоспособность в сравнении с консервативным лечением (Peul W.C. et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. May 31, 2007; 356: 2245-56).  . Но есть «но», -  с несколько большими рисками в сравнении с консервативной терапией. А следовательно редко, но и с худшими результатами. И еще. Нужно отдавать себе отчет, что   через год после операции по поводу грыжи диска, состояние пациентов примерно такое же как, как у пациентов лечившихся консервативно. Т.е. по отдаленным результатам состояние выравнивается. Но ведь до этих отдаленных результатов нужно еще дожить, дотерпеть. Поэтому каждый пациент должен сделать свой осознанный выбор, взвесив все за и против. Оценив свою конкретную ситуацию, переносимость, планы и желания. При этом решающий  в принятии решения фактор  может вообще не иметь никакого отношения к медицине. 

Например, пациент через месяц должен принять важное решение (смена работы, место жительства, образа жизни....). И к этому времени, он должен быть уверен, что состояние здоровья этому не помешает. В такой ситуации, даже при благоприятном отдаленном прогнозе консервативного лечения, пациент вправе принять решение о операции (пойти на дополнительный риск), чтобы ускорить выздоровление и достоверно оценить перспективу по здоровью. Понятно, что факторы определяющие решение могут быть экономические, организационные и другие.

А может быть, что пациент переоценивает свои возможности терпеть и ждать. Длительная боль и неполноценность в выполнении своих обязанностей ведут к депрессивному состоянию. А это вызывает хронитизацию боли. Возникает порочный замкнутый круг.

Врач не должен настаивать на тактике. Врач должен помочь пациенту сделать выбор, принять решение, объяснив ему все за и против, с учетом конкретной специфики ситуации. 

Добавляю самую последнюю информацию по сравнению результатов ранних микродискэктомий (хирургического лечения) и консервативного лечения, из BMJ  2008;336:1355-1358. "Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial". 

Операция (микродискэктомия) обеспечивает быстрое купирование боли в ноге (корешковые боли) и более быстрое восставление работоспособности,  но через  6 месяцев результаты сравниваются. И через один год и два года, пациенты чувстсвуют себя одинаково независимо от метода лечения. Любопытно, что через год, также одинаково, в 20% случаев, пациенты недовольны результатами лечения. Как после операции так и после консервативного лечения. Так же любопытная информация. Корешковые боли (боли в ноге) проходят у 70% пациентов с грыжами через 7 недель. Но нужно сделать важную оговорку. В данное исследование не входили случаи сопровождающиесятяжелыми двигательными нарушениями ноги или тазовыми нарушениями. В этих случаях, скорее, есть показания к ранней или срочной операции.

В то же время, часто используемые страшилки про теоретические  «потерю ноги» и «памперсы»,  не основание для решения в пользу операции. В приведенных выше исследованиях подтверждено, что риск серьезных осложнений  при выборе консервативного лечения, очень низкий. Операция удаления грыжи не имеет профилактического компонента. Решение  о тактике основывается на основании имеющихся проявлений. 

 Исходя из приведенной информации, что можно рекомендовать.

Если нет экстренной ситуации, в первые 7-8 недель острого периода проявлений выпадения грыжи диска, не стоит оперироваться - вполне вероятно наступит улучшение. Если нет улучшения - принимайте решение как продолжать лечиться (консервативно или оперативно). Если выбрали консервативный метод, следующий временной отрезок принятия или изменения решения, 3-6 месяцев с момента заболевания.  

Так же следует сказать, что, в настоящее время, стандартом операции является микродискэктомия. И учитывая низкую травматичность операции и быстрое восстановление работоспособности, показания к операции справедливо расширяются. Но Россия страна многоликая и не предсказуемая. Можно попасть к хирургу от бога в сельской больнице или оказаться в диаметрально противоположной ситуации в областном Центре.  Поэтому совет (да простят меня меня хирурги). Если боли после операции видоизменились, но продолжаются, сделайте через несколько месяцев контрольную МРТ. Для Вас будет по крайней мере ясность. Если грыжи нет, а боль есть - случай был не совсем для операции. Если грыжа есть и боль есть - решайте сами. То ли предъявлять притензии по месту операции, то ли искать другое место для повторной операции. Не объясняя причин, скажу, конструктивным является второе.

Объективная оценка необходимости операции сложна. Да и есть ли эта объективная оценка? Хирург изначально настроен активно. Именно поэтому он хирург. Невролог, мануальный терапевт настроен на консервативное решение. То же понятно.

Будет прав тот врач, который правильно понял ситуацию и, дал варианты решений, объяснив все за и против.  Нужен Врач. Но решение принимает пациент.


 

 

Прочитавшим эту статью, рекомендую ознакомиться с подшивкой Кокрановские обзоры. Там начиная с сегодняшнего дня (09.01.2015) будут публиковаться переводы мнений и рекомендаций Мировой научной медицины посвященных конкретным лечебным вопросам. Точнее, переводы наиболее значимых мест - заключений авторов по данному обзору и их  рекомендаций.  Обращаю внимание, моего мнения там нет. Возможны мои комментарии, поясняющие заключения авторов для читателей далеких от медицинского языка. Но мои комментарии всегда будут отдельно и никогда не будут смешиваться с  оригинальными заключениями авторов Кокрановских обзоров.

Источник: http://dr-timur.ru/book/gryzha-mezhpozvonochnogo-diska-chto-eto-takoe-i-kak-s-nei-borotsya

Видеокурс

Еще по теме:

Причины и проявления болезни

18 нояб. 2014 г. - Нужна ли операция по лечению межпозвонковой грыжи l5/s1? Исследовала пояснично-крестцовый отдел позвоночника и копчик на MРТ.На серии Дорзальная медиально-парамедиальная правосторонняя грыжа диска L5/S1, размером до 0,5 см., распространяющаяся в межпозвонковые. 16 мар. 2011 г. - Операция под эпидуральной анестезией, около часа, шов всего 3-4 см. Сейчас я жалею, что столько времени и денег потрачено на консервативное лечение, лучше бы сразу сделала операцию. скажите а от чего у вас грыжа на пояснице? это после травмы? Ответить; Ссылка. 5.
Поделиться с друзьями:
Комментариев: 3
#1 11.01.2010 : 09:21 Берта:
Гимнастика для поясничного отдела позвоночника.

#2 13.01.2010 : 18:45 Бронислав:
Основное воздействие при лечении этой болезни направляется на восстановление баланса одновременно с лечением болевых симптомов.

#3 21.01.2010 : 14:57 Марфа:
Но теперь они должны быть направлены на укрепление мышечного корсета и увеличение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника.