 | Все темы Прикладные Военная кафедра, гражданская оборона
История болезни-нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)Назад НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца Кафедра нейрохирургии Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И Преподаватель: История болезни № 244 Екатерина Михайловна Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева Куратор: студентка 5 курса 1 мед. факультета 24 группы КИЕВ 2000 1.Паспортные данные: Ф.И.О. Екатерина Михайловна Возраст 1979 год рождения Пол: Женский Место работы не работает Домашний адрес: Дата поступления в клинику: 23.10. 2000 Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. 2.Жалобы: Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые пе- риодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков. 3.Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие бо- ли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за по- мощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбула- торного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились. В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпи- тализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала об- легчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова. 4.Anamnesis vitae: Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые усло- вия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными за- болеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппенди- цита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было. Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена. 5.Status praesents objectivus: Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настрое- ние обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения по- ниженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно- розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень раз- вития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено. Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет. При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено. Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнару- жено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболез- ненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме. Органы дыхания. Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыха- ния правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологиче- ских изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обе- их сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины груд- ной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнару- жено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. До- полнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При паль- пации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перку- торно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спе- реди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейно- го позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких: № Линия Правое легкое Левое легкое 1 L. mediaclavicularis VI ребро — 2 L. axilaris media VIII ребро VIII ребро 3 L. scapularis X ребро X ребро Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев: № Топограф. линия Правое легкое Левое легкое активн пассивн активн пассивн 1 L. medioclavicularis 5 см 1 см — — 2 L. axilaris media 7 см 2 см 7 см 1 см 3 L. scapularis 4 см 1 см 4 см 1 см Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова. Органы сердечно-сосудистой системы. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости: Границы тупости Относительная Абсолютная Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины По левому краю груди- ны. Верхняя III ребро III межреберье Левая 1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis si- nistra Совпадает с границей относительной сердеч- ной тупости Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизон- тальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 уда- ра в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст. Органы брюшной полости. При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущест- венно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначи- тельно гипертрофированны. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симмет- ричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяже- ний в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области оп- ределяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкус- сии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высо- кий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перку- торного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела харак- тер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрица- телен. При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмо- видная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, вос- ходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упру- гости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна. Перкуторно определены границы печени: Топограф. линия Верхняя Нижняя L.parasternalis dextra V ребро На 2 см ниже ре- берной дуги L.medioclavicularis VI ребро По нижнему краю реберной дуги L.axilaris anterior VII ребро X ребро При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными конту- рами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной ли- нии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны. Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. 6. Данные неврологического осмотра: Общемозговые симптомы Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют. Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. На- строение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему за- болеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокой- ный. Продолжительность 8-10 часов. Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затыл- ка) отсутствуют. Черепно-мозговые нервы 1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют. 2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мелька- ний перед глазами нет. Цвета различает четко. 3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равно- мерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружествен- ная), на конвергенцию, аккомодацию живая. 5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболез- ненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жева- тельной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жева- тельных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы жи- вые. 7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасци- кулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на пе- редних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть. 8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует. 9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого не- ба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет. 11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мыш- цы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, под- нимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше гори- зонтали справа. 12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибрилляр- ные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в раз- ных направлениях. Двигательная сфера Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасци- кулярные подергивания. Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суста- ве (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассив- ные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мыш- цы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет. Чувствительная сфера Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голе- ностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нару- шены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стерео- гноз. Координаторная сфера Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно- коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует. Речевая функция Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Пара- фазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены. Экстрапирамидная сфера Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный. Вегетативная нервная система Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает че- рез 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Функция тазовых органов Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запо- ры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет. 7. Предварительный диагноз: На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суста- ве (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. 8.Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Магнитно-резонансная томография 9. Данные дополнительных методов исследования: 1.Общий анализ крови (23.10. 2000): Гемоглобин 126 г/л Лейкоциты 6,5*109 Эритроциты 3,9*1012 СОЕ 5 мм. Эозинофилы 1 % Палочкоядерные 2 % Сегментоядерные 30 % Лимфоциты 60 % Моноциты 8 % 2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000): Билирубин 19,7 мкм/л. Прямой 0 Непрямой 19,7 мкм/л. Общий белок 72 г/л. Глюкоза 5,55 ммоль/л. Мочевина крови 4,48 ммоль/л. Азот мочевины 2,24 ммоль/л Креатинин 0,048 мкмоль/л 3.Общий анализ мочи (23.10. 2000): Количество- 100 мл. Цвет: соломяно желтый, прозрачная. Белок — Эпителий: небольшое количество. Лейкоцитов 1-3 в поле зрения Эритроцитов 1-2 в поле зрения Гиалиновые цилиндры 0-1. 4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000): Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева 10.Дифференциальный диагноз: Грыжу L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков следует дифференциро- вать с опухолью поясничного отдела. При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной. 11. Окончательный диагноз: На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз: Грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. 12. Лечение: Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. Протокол операции (24.10.2000): Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены околопозво- ночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнару- жена грыжа диска L4 – L5; L5 - S1. Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка. . 13. Дневники: Дата Сведения 24.10.2000 . Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизи- стые обычного цвета. Т – 36,5?С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посто- ронних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Жи- вот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукро- вичного отделяемого. Выполнена перевязка послеоперационной раны. 29.10.2000 PS-70 уд/мин ЧД-17 в минуту Т 36.6?С АД110/70 мм рт ст Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушива- ется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме. По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален Выполнена перевязка послеоперационной раны. 14. Эпикриз: Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ Ней- рохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по бо- ковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно. В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен ди- агноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. Было произведе- но оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное. Состояние улуч- шилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжа- ет лечение в клинике.
На первую Поиск Форум Разное Книга Почетных Гостей Объявления: Работы на заказ Объявления: Нужен Реферат! Коллекция ссылок
|
|
Дисков в нашем центре. получили практически стопроцентные результаты в борьбе .
#2 17.01.2010 : 20:19 Поликсена:
Эффективное лечение межпозвоночных грыж процесс длительный.
#3 19.01.2010 : 08:42 Василиса:
Эти классификации позволяют выбрать метод оперативного вмешательства. Какие операции предлагаются для лечения этой болезни и сколько они стоят.
#4 21.01.2010 : 05:57 Пелагея:
Склифосовского, посоветовала доктора невропатолога-мануальщика. Врач достаточно известный ведет передачу на первом канале, вообщем хороший.
#5 21.01.2010 : 17:11 giedive:
Не секрет, что один из самых эффективных способов стимуляции и поддержания иммунитета физическая активность. Часто для улучшения эффекта её совмещают с термическим закаливанием, которое непременно включает тренировку мышц. Связь между костно-мышечной иммунной системами проста для разбирающихся в анатомии и физиологии людей. Работа мышц ускоряет движение крови, что позволяет иммунным клеткам и маркерам быстрее устранять поступающие в организм антигены.